Komunikat po Drukuj

Kasy chorych; składki na ubezpieczenie zdrowotne K 14/03

Na rozprawie w dniach 18 grudnia 2003r. oraz 7 stycznia 2004r. Trybunał Konstytucyjny, w pełnym składzie, rozpoznał wniosek grupy posłów na Sejm w sprawie zgodności z Konstytucją ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (ustawa o NFZ).

Trybunał orzekł, że podstawowe przepisy ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, dotyczące organizacji i zasad działania Narodowego Funduszu Zdrowia, zasad zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych, organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych, gospodarki finansowej oraz zasad nadzoru i kontroli wykonywania zadań Narodowego Funduszu Zdrowia, są niezgodne z Konstytucją.

Orzeczenie niekonstytucyjności obejmuje zatem art. 36 ust. 1 oraz inne, nierozerwalnie z nim związane przepisy ustawy o NFZ, współtworzące kwestionowaną regulację modelu ochrony zdrowia.

Zdaniem Trybunału Konstytucyjnego zespół norm zawartych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, kształtujących kompetencje, prawne instrumenty działania oraz status prawny NFZ, tworzy system dysfunkcjonalny w stopniu uniemożliwiającym rzetelne i sprawne realizowanie konstytucyjnie określonych zadań państwa w sferze ochrony zdrowia. Przywrócenie ładu prawnego poprzez ewentualną cząstkową nowelizację tej ustawy nie jest możliwe. Z art. 68 ust. 1 Konstytucji wywieść można ciążący na władzach publicznych obowiązek stworzenia instytucjonalnych gwarancji realizacji prawa do ochrony zdrowia oraz prowadzenia właściwej polityki zdrowotnej. Do gwarancji instytucjonalnych należy przede wszystkim obowiązek stworzenia i nadzorowania systemu opieki zdrowotnej. System ten - jako całość - powinien przede wszystkim być spójny, przejrzysty i efektywny. Niestety, zaskarżona ustawa w żadnej mierze tego wymogu nie spełnia.

Podstawowym zarzutem, jaki sformułowano pod adresem ustawy o NFZ jest brak rzeczywistej realizacji norm konstytucyjnych. Z art. 68 ust.1 Konstytucji można i należy wywodzić ciążący na władzach publicznych obowiązek stworzenia instytucjonalnych gwarancji realizacji prawa do ochrony zdrowia oraz prowadzenia właściwej polityki zdrowotnej. Instytucjonalne gwarancje ochrony zdrowia to przede wszystkim obowiązek stworzenia (i nadzorowania) systemuopieki zdrowotnej. Norma art. 68 ust.1 Konstytucji nie przesądza konstrukcji tego systemu jako całości ani jego poszczególnych elementów: charakteru prawnego źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, charakteru i struktury płatnika (płatników) tych świadczeń czy też struktury własnościowej świadczeniodawców. Pewne ograniczenia swobody ustawodawcy w tym zakresie mogą jednak wynikać z innych konstytucyjnych zasad i wartości. Z konieczności rzeczywistego zapewnienia przez władze publiczne warunków realizacji prawa do ochrony zdrowia, które nie może być traktowane jako uprawnienie iluzoryczne, czysto "potencjalne", wynika bowiem wymaganie, iż system ten - jako całość - musi być efektywny.

Trybunał wskazał, że przyjęte rozwiązania legislacyjne nie doprowadziły do realnej poprawy sytuacji jednostek w zakresie ochrony zdrowia. Ustawa o NFZ nie realizuje wymagań art. 68 ust. 2 zd. 2 Konstytucji. Ubezpieczony odprowadzający tzw. składkę zdrowotną nie wie, do jakiego typu świadczeń zdrowotnych ma prawo. Ustawa nie określa bowiem ani koszyka świadczeń gwarantowanych, ani świadczeń ponadstandardowych, finansowanych ze środków własnych pacjenta, ani nawet jednoznacznych kryteriów formalnych, według których następować będzie konkretne ustalanie zakresu należnych pacjentowi świadczeń w ramach odpowiedniej, ustalonej w ustawie, procedury. Narusza to wymóg ustawowego określenia zakresu świadczeń finansowanych ze środków publicznych (art. 68 ust. 2 zd. 2 Konstytucji). Niedookreśloność i wieloznaczność podstawowych pojęć używanych w ustawie (np. świadczenia ponadstandardowe), stanowi także złamanie zasady przyzwoitej legislacji (art. 2 Konstytucji).

Trybunał podkreślił, że przyjęta w art. 36 ust. 1, a rozwinięta w innych przepisach zaskarżonej ustawy, konstrukcja systemu organizacji i finansowania świadczeń zdrowotnych nie realizuje koniecznych - w świetle zasady demokratycznego państwa prawnego - wymagań w zakresie zapewnienia należytej kontroli i nadzoru nad gospodarowaniem środkami publicznymi, co wiąże się także z brakiem zagwarantowania stosownych procedur egzekwowania odpowiedzialności organów państwa za realizację powierzonych im w tej sferze zadań publicznych. Narodowy Fundusz Zdrowia realizuje zadania w zakresie ochrony zdrowia, finansowane ze środków publicznych gromadzonych według formuły typowej dla innych danin publicznych, np. podatków. Trybunał wskazał jednak, że ani organy władzy publicznej (minister zdrowia, Prezes Rady Ministrów, Rada Ministrów) ani organy założycielskie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej ani też ubezpieczeni, nie mają prawnych instrumentów umożliwiających należytą egzekucję obowiązków wynikających z Konstytucji. Rozwiązanie to narusza nakaz sformułowany w art. 68 ust. 2 Konstytucji. Jest także niezgodne z wymogiem wynikającym z zasady demokratycznego państwa prawnego (art. 2 Konstytucji) w zakresie gwarantowania podmiotom gromadzącym środki publiczne należytej kontroli nad ich wydatkowaniem. Ustawodawca nie może bowiem pozbawić obywateli wpływu na działalność jednostki organizacyjnej, która ma zabezpieczać możliwość realizowania ich fundamentalnych praw. Nadto prawodawca tworząc specyficzny fundusz celowy, jakim jest NFZ, ograniczył, czy wręcz wyeliminował kontrolę organów władzy prawodawczej nad istotnym zasobem środków publicznych. Regulację ustawową w zakresie kontroli i nadzoru nad Narodowym Funduszem Zdrowia cechuje brak spójności oraz niekonsekwencja. Tam gdzie ustawodawca jakiemuś organowi powierza kompetencje związane z ochroną zdrowia, stwarza jednocześnie taki normatywny układ odniesienia, który faktycznie wyklucza pełną jego odpowiedzialność w tym zakresie. Dotyczy to nawet kompetencji ministra właściwego w sprawach ochrony zdrowia. Mimo, że ponosi on polityczną i konstytucyjną odpowiedzialność związaną z realizowaniem zadań określonych w art.68 ust.2 Konstytucji, to faktycznie pozbawiony został skutecznych środków nadzoru. Z drugiej zaś strony zwraca uwagę relatywnie duża władza tego organu w zakresie ustalania planu finansowego i kształtowania różnych czynników wpływających na wielkość wydatków finansowych ponoszonych przez NFZ (ceny leków , rejestracja leków, ustalanie listy leków refundowanych). Minister ma wprawdzie kompetencję do zmiany i ustalenia nowego planu finansowego, ale nie ponosi bezpośrednio żadnej związanej z tym odpowiedzialności. A więc znów tam gdzie pojawia się problem władztwa funduszowego albo administracyjnego, nie idzie za nim w konsekwencji właściwe unormowanie kwestii odpowiedzialności.

Analizując sprzeczność przepisów ustawy o NFZ z art. 2 Konstytucji Trybunał Konstytucyjny stwierdził naruszenie zasad poprawnej (przyzwoitej) legislacji przy określaniu kompetencji i zadań NFZ, dysfunkcjonalność w zakresie finansowania, sprzeczność a nawet niewykonalność rozwiązań prawnych, oraz niejasność, nieostrość i nieprzewidywalność treści przepisów ustawy. Trybunał podkreślił, że naruszeniem Konstytucji jest stanowienie przepisów niejasnych, wieloznacznych, które nie pozwalają obywatelowi na przewidzenie konsekwencji prawnych jego zachowań. W ustawie o NFZ wątpliwości co do treści używanych przez ustawodawcę pojęć pojawiają się już w zawartym w art. 5 słowniczku ustawowym. Niejasne jest ustawowe pojęcie "najkorzystniejsza oferta", a także treść i zakres pojęcia "świadczenia zdrowotne". Nieostrość wykazują również przepisy normujące gospodarkę finansową NFZ a także strukturę i kompetencję jego organów. 
Wszystkie te zastrzeżenia i wątpliwości przemawiają za uznaniem niezgodności przepisów zaskarżonej ustawy z wymogami przyzwoitej legislacji (art. 2 Konstytucji)

Uznanie za niezgodne z Konstytucją przepisów odnoszących się do podstawowych instytucji i rozwiązań ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia oznacza, że konieczne jest skonstruowanie nowego całościowo uregulowania prawnego w tym zakresie. Wyrok ten nie przesądza o tym, jaki konkretnie model systemu organizacyjnego powinien być wprowadzony w przyszłości (scentralizowany czy zdecentralizowany, oparty na systemie kas chorych czy jednolitego funduszu, budżetowy czy ubezpieczeniowy, państwowy czy samorządowy). Każdy z wybranych przez ustawodawcę modeli musi jednak odpowiadać określonym wcześniej założeniom konstytucyjnym z punktu widzenia równości i dostępności świadczeń zdrowotnych.

Trybunał odraczając do 31 grudnia 2004 roku termin utraty mocy obowiązującej przepisów ustawy o NFZ, uznał za konieczne zasygnalizowanie ustawodawcy aby rozważył możliwość pilnego przygotowania nowej ustawy. Nie ulega wątpliwości, że optymalnym terminem wprowadzenia nowych regulacji jest 1 stycznia 2005 roku. Okres przejściowy związany z niepewnością co do przyszłego kształtu rozwiązań systemowych w zakresie ochrony zdrowia powinien być możliwie najkrótszy. Ustawodawca musi także uwzględnić fakt, że ustalony przez Trybunał termin wejścia w życie wyroku oznaczać będzie definitywną utratę mocy obowiązującej niekonstytucyjnych przepisów. Ich obowiązywanie nie będzie mogło być już przedłużone nawet w okresie vacatio legispoprzedzającym wejście w życie nowych regulacji.
Należy podkreślić, że Trybunał Konstytucyjny nie zakwestionował poprawności mechanizmów kształtowania składek na ubezpieczenie zdrowotne, ustanowionych w ustawie.
Rozprawie przewodniczył Prezes TK prof. Marek Safjan, a sprawozdawcą był Sędzia TK prof. Marian Zdyb.

Wyrok jest ostateczny, a jego sentencja podlega ogłoszeniu w Dzienniku Ustaw.